Фамилия

Имя

Отчество

Контактный номер*

E-mail

Дата рождения*

Город проживания*

Гражданство*

Рост*

Вес*

Группа крови, резус фактор (только +)*

Семейное положение*

Наличие собственных детей, их количество, возраст, пол? (не более двух)*

Когда были последние роды*

Есть ли лактация в настоящее время*

Имеются ли у детей какие-либо хронические, наследственные заболевания*

Методы контрацепции*

Общее количество беременностей*

Аборты (сколько, когда)*

Выкидыши (сколько, когда)*

Внематочная беременность (сколько, когда)*

Кесарево сечение?*

Участие программах "Суррогатное материнство" или "Донорство яйцеклеток"*

Приходилось ли когда-либо консультироваться/лечиться у психиатра*

Наличие судимостей*

Вредные привычки*

Первый день последней менструации*

Курили ли вы сигареты, кальян, электронные сигареты? Если да, то что именно из перечисленного и когда в последний раз*

Дополнительная информация

Фото