Фамилия
*
Имя
*
Отчество
*
Контактный номер
*
E-mail
Дата рождения
Семейное положение
Страна
*
Город
*
Гражданство
Национальность
Рост
*
Вес
*
Натуральный цвет волос в данный момент
*
Натуральный цвет волос в детстве
*
Цвет глаз
*
Форма волос
Цвет кожи лица
Веснушки?
Да
Нет
Ямочки на щеках?
Да
Нет
Вы правша или левша?
Левша
Правша
Были ли у вас проблемы с весом в детстве и подростковом возрасте?
Да
Нет
Вы хотите быть анонимным донором, но при ознакомлении третьей стороной (врачи и сотрудники нашей компании) с вашей информацией?
Да
Нет
Будьте внимательны, если вы ответите "Да", то ваше фото и видео не будут показываться потенциальным родителям
Можете ли вы выехать за рубеж (поездку, проживание, питание оплачивает полностью агентство)?
Беременны ли вы на настоящий момент?
Да
Нет
На данный момент вы кормите ребенка грудью?
Да
Нет
Сколько раз вы были донором яйцеклеток?
Количество беременностей
Какое количество родов у вас было?
Сколько у вас детей?
Количество выкидышей
Количество абортов
Количество мертворожденных детей
Количество живорожденных детей
Перечислите даты ваших родов, количество недель беременностей, а также рост и вес каждого ребенка при рождении
Если кто-либо из ваших детей умер, укажите, пожалуйста, причину смерти и возраст ребенка в момент смерти
Пожалуйста, опишите свою репродуктивную историю)
применяли ли вы какие либо средства по контролю деторождения, регулярный ли у вас менструальный цикл, был ли у вас эндометриоз, были ли проблемы с зачатием, были ли проблемы во время беременности/родах и т.д.
У вас в целом хорошее здоровье?
Да
Нет
Вам когда-либо говорили, что вы бесплодны, есть ли у вас есть какие-либо диагнозы, связанные с фертильностью, такие как поликистозный овариальный синдром (ПКОС), эндометриоз, ановуляция или нерегулярные менструации?
Да
Нет
Группа крови
*
I (O)
II (A)
III (B)
IV (AB)
Резус фактор
*
(+) положительный
(-) отрицательный
В данный момент вы употребляете какие-либо медикаменты или БАДы?
Да
Нет
Принимали ли вы какиелибо медикаменты за последние 5 лет, которые вы более уже не принимаете?
Да
Нет
Вы используете контактные линзы или очки?
Да
Нет
Зрение
*
Были ли у вас какие-либо проблемы с зубами, челюстью, ротовой полостью?
Какие способы контрацепции вы используете?
Если вы в настоящий момент предохраняетесь от беременности, были ли у вас регулярные месячные, перед тем как начать принимать гормональные контрацептивы?
Да
Нет
У вас когда-либо отсутствовали месячные (вне беременности)?
Да
Нет
Вы когда-либо употребляли наркотики?
Да
Нет
Вы курите?
Да
Нет
Вы употребляете алкоголь?
Да
Нет
Курили ли вы сигареты, кальян, электронные сигареты? Если да, то что именно из перечисленного и когда в последний раз
Вы когда-либо лечились от алкогольной и наркотической зависимости?
Да
Нет
Кто-либо из членов вашей семьи страдает алкоголизмом или наркоманией?
Да
Нет
Были ли вы когда-либо жертвой физического/сексуального насилия?
Да
Нет
Болели ли вы когда-либо раком?
Да
Нет
Делали ли вы татуировки за последние 12 месяцев?
Да
Нет
Делали ли вы пирсинг за последние 12 месяцев?
Да
Нет
Делали ли вы когда-либо переливание крови?
Да
Нет
Как донор крови вы получали когда-либо отказ в донорстве?
Да
Нет
Были ли у вас какие-либо медицинские операции (в том числе косметологические)?
Да
Нет
Какие медицинские операции у вас были?
Было ли у вас депрессивное состояние в послеродовой период?
Да
Нет
Были ли у вас когда-либо диагностированы эмоциональные расстройства?
Да
Нет
Есть ли у вас суицидальные наклонности?
Да
Нет
Обращались ли вы когдалибо к психиатру?
Да
Нет
Какое количество сексуальных партнеров у вас было за последние 3 года?
В настоящее время вы сексуально активны?
Да
Нет
Любимое блюдо
Любимый цвет
Любимый вид спорта
Любимая книга
Любимый певец/группа
Любимый фильм
Любимое увлечение
Артистические таланты
Опишите вашу личность / характер
Ваши достижения
Ваши цели
Ваши таланты
Кем вы видите себя через 5 лет (в отношении своей личной жизни, целей, карьеры, семьи)?
Кем вы видите себя через 10 лет (в отношении своей личной жизни, целей, карьеры, семьи)?
Какой был ваш любимый предмет в школе?
По каким предметам вы лучше всего учились в школе?
Что вам больше всего нравится в себе?
Если бы вы могли что-то изменить в себе, что бы это было?
Что для вас значит семья?
Есть ли человек которым вы восхищаетесь, и почему?
Памятные события в вашей жизни
Ваше сообщение потенциальным родителям (опишите ваши пожелания, вопросы, ожидания от потенциальных родителей)
Почему вы хотите стать донором яйцеклеток, ваши ожидания, надежды?
Ваша религия
Уровень образования
Род занятий
В настоящее время вы работаете? (если учитесь - на кого? Какой курс? Если работаете - кем?)
Ваш родной язык
Вы знаете иностранные языки?
Каких достижений вы достигли в образовании?
Вы когда-либо участвовали в судебных процессах (включая процесс личного банкротства)? Если да, пожалуйста, подробно опишите причины, даты и решения судов.
Да
Нет
Имели ли вы или кто-либо из вашей семьи судимость за тяжкое преступление?
Да
Нет
Обсуждали ли вы с вашей семьей/друзьями ваше желание стать донором яйцеклеток? Они поддерживают ваше решение?
Да
Нет
Фото анфас
*
Фото в полный рост
*
Фото с ребенком
*
Фото
Фото
Видео